1. Masseprodusent og transportørMasseprodusent (hvis annen enn kunde)*Henteadresse*Leveringssted* Sevlemoen Kjørstad Renningsåsen Deponi Dato* DD slash MM slash YYYY Varighet*Kontaktperson*Telefon*E-post* TiltakshaverTelefonE-post 2. Basiskarakterisering for betong, asfalt og rene masserBeskriv massens beskaffenhet og innhold:Massetype Rene masser (NS kode 1601 / EAL kode 170504) m3Uten navn Betong med armering (NS kode 1612 / EAL kode 170101 ) m3Uten navn Betong uten armering (NS kode 1611 / EAL kode 170101 ) m3Uten navn Asfalt (NS kode 1619 ) m3Er det tvil om at massene er rene?* Ja Nei Er dette masser i forbindelse med veier eller jernbane?* Ja Nei Er det fra industriområde, bensinstasjon, verksted eller lignende?* Ja Nei Er det fra byområder? (F. eks innenfor ring 3 i Oslo)* Ja Nei Har analyse blitt gjort?* Ja Nei Legg ved dokumentasjonMax. file size: 20 MB. Om nei, hvorfor ikke?3. KvitteringJeg har lest og forstått Kongsberg Massegjenvinning AS sine regler omkring mottak og levering av rene gravemasser. Masser kan ikke leveres før Kongsberg Massegjenvinning AS har godkjent og signert egenerklæring. Masseprodusent*Ditt navn, for signering av dokumentet*Veiledning til utfylling av skjema1. Plikt Det er masseprodusentens plikt å gjennomføre basiskarateriseringen. Dette skal ikke overlates til transportør av massene. Skjemaet skal fylles ut på forhånd og leveres/sendes på e-post til aktuelt massemottak. Det anbefales å kontakte mottaket på forhånd og avklare om deklarasjonen og massene er i henhold til kravene. Avfallsforskriftens kapittel 9, vedlegg II gir plikt til basiskarakterisering av avfall som deponeres og mottakskontroll på deponiet. Formålet er å sikre at deponiene bare mottar rene masser, slik at vi kan gjennomføre mottaket i henhold til vår tillatelse for godkjent massemottak. 2. Definisjoner Med masseprodusent menes det foretaket som generer massene. Med tiltakshaver menes enkeltperson, institusjon, organisasjon eller foretaket som tiltaket utføres på vegne av (Byggherre). Med transportør menes det foretaket som transporterer massene til mottak. 3. Beskaffenhet Rene masser defineres som: a. Alle masser som leveres skal tilhøre tilstandsklasse 1 – Meget God i henhold til Miljødirektoratets veileder Tilstandsklasser for forurenset grunn (TA-2553/2009). b. I tillegg skal massen være fri for materialer som: - Diesel, olje og andre petroleumsprodukter. - Asfalt, betong, teglstein, sprengtstein o.l. - Stål, plast, isolering, rivningsmasser. - Annet som ikke hører hjemme i naturlig jord. 4. Transportør Transportør har selv ansvaret for å påse at massene blir transportert til rett mottak i forhold til karakteriseringen av massene, og at egenerklæring er sendt til mottakersted. Mottaket foretar visuell kontroll og evt. fotografering av massene. Stikkprøver gjennomføres, og ved avvik ved leveranse vil mottaket avvise massene. 5. Levering Ingen leveranse kan skje før egenerklæringen er godkjent av mottaket. Ved levering av masser som ikke tilfredsstiller tilstands klasse 1, som ikke blir oppdaget ved visuell kontroll, men ved senere kontroll ved mottak, vil massene bli opplastet og transportert til godkjent mottak og masseprodusenten belastes alle kostnader. 6. Henvisninger FOR 2004-06-01 nr. 930: Avfallsforskriften FOR 2004-06-01 nr. 931: Forskrift om begrensning av forurensning TA-2553/2009: Miljødirektoratets veileder: Tilstandsklasser for forurenset grunn Legg ved dokumentasjonMax. file size: 20 MB. Legg ved dokumentasjonMax. file size: 20 MB. Legg ved dokumentasjonMax. file size: 20 MB. Legg ved dokumentasjonMax. file size: 20 MB. Legg ved dokumentasjonMax. file size: 20 MB.